miejscowość i data.......................

........................................

........................................

.......................................

 

adres zamieszkania, imię i nazwisko

 

                                                                                                                                                                                                                         www.alchemica.pl

 

 

Oświadczenie

o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość

 

 

Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)

odstępuję od umowy ..................................................................... nr. ................ …………..

zawartej dnia......................................................w..................................................................

 

Proszę o zwrot kwoty....................zł (słownie: ........................................................................)

przekazem pocztowym na adres..............................................................................................

lub na konto nr.........................................................................................................................

 

Zwracam......................................................................................... w stanie niezmienionym

 

 

podpis konsumenta